Занятие 08.10 — SAMPLE, неврология, жизненные показатели

М7

Главное за занятие

После травма-осмотра: SAMPLE → неврологический осмотр → показатели → помощь → ДП → мониторинг.
Боль — по OPQRST и шкале 0–10.
ШКГ: глаза 4 + речь 5 + движения 6 = 15; 8 и ниже — тяжело.
Глюкоза: норма 3,3–5,5 ммоль/л; меряем при любом изменении сознания и странном поведении.
ЧДД 12–20; тревога: более 30 или менее 8. SpO₂ 96–98 %. Пульс 60–80. Пульс на лучевой пропадает при АД ниже 90/60.

После травма-осмотра

SAMPLE.
Неврологический осмотр.
Измерение показателей.
Оказываем помощь.
Обеспечиваем проходимость дыхательных путей.
Мониторинг.

Опрос SAMPLE

Буква	Что	Пример вопроса
S — Symptoms	Симптомы, жалобы	«Что беспокоит? Где болит?»
A — Allergies	Аллергии	«Есть аллергия на лекарства, еду?»
M — Medications	Медикаменты	«Какие лекарства принимаете?»
P — Past medical history	Прошедшие (другие) болезни	«Диабет, сердце, эпилепсия?»
L — Last oral intake	Последний приём пищи и воды	«Когда последний раз ели и пили?»
E — Events	События, которые привели к инциденту	«Что случилось перед этим?»

Оценка боли — OPQRST

Буква	Что	Вопрос
O — Onset	Начало	Как началась боль — быстро или медленно?
P — Provoke / Palliate	Провокация / облегчение	Что усиливает (и что облегчает) боль?
Q — Quality	Характер	Какая она? (жгучая, давящая, колющая…)
R — Radiation	Иррадиация	Куда отдаёт?
S — Severity	Сила	По шкале от 0 до 10
T — Timing	Время	Постоянная или приступами? Как давно?

Шкала боли: 0 — нет · 1–3 — лёгкая · 4–5 — умеренная · 6–7 — сильная · 8–9 — очень сильная · 10 — худшая возможная.

Неврологический осмотр

Проводится при сниженном уровне сознания:

оценка чувствительности конечностей;
оценка сознания;
реакция зрачков на свет;
шкала комы Глазго;
измерение уровня сахара.

Реакция зрачков на свет

Нужен специальный фонарик.
Изменения могут говорить о ЧМТ, травме глаза, приёме психотропных препаратов.
Смотрим: размер, реакцию на свет, одинаковые ли зрачки (разные — анизокория).

Шкала комы Глазго (ШКГ)

Только для оценки сознания; удобный инструмент, но требует чёткого понимания.

Баллы	Глаза (E), макс. 4	Речь (V), макс. 5	Движения (M), макс. 6
6			Двигается самостоятельно / выполняет команды
5		Говорит нормально (ориентирован)	Тянется к точке боли (локализует)
4	Глаза просто открыты	Говорит, но спутанно	Отдёргивает от точки боли
3	Открывает, когда зовут по имени	Отдельные слова	Конечности сгибаются на боль
2	Открывает на боль	Только звуки	Конечности разгибаются на боль
1	Не открывает, что бы ни делал	Не говорит	Не двигается

Сумма	Состояние	Тяжесть
15	Здоров (ясное сознание)	Лёгкая 13–15
14	Слегка оглушён
13–10	Оглушение	Средняя 9–12
9–7	Сопор	Тяжёлая 3–8
6–3	Кома

Глюкометрия

Норма: 3,3–5,5 ммоль/л.
Количественное измерение глюкозы в крови; входит в неврологический осмотр.
Нужна при любом изменении / снижении сознания и неадекватном поведении.
Изменение сахара — не всегда показатель диабета.

Дыхание — ЧДД

Самый важный показатель.
ЧДД — число циклов «вдох-выдох» в минуту.
Взрослый в покое — 12–20; новорождённый — 40–45; спортсмены — отдельная категория.

Сложности: эффект проверки дыхания (человек меняет дыхание, когда знает, что считают — считай незаметно, держа руку «на пульсе») · нет оборудования и навыков · постоянный мониторинг · поиск травм · определение причины изменения дыхания.

Явные проблемы: изменение характера дыхания · хрипы и/или бульканье · пенистые выделения изо рта · прерывистое дыхание · более 30 в минуту · менее 8 в минуту · одышка · возможная асфиксия рвотными массами.

Возможные решения: экстренная эвакуация · препараты по рекомендации врача · ИВЛ · контроль проходимости ДП · боковое положение · воздуховод · повторный осмотр груди на пропущенные травмы · декомпрессия пневмоторакса · постоянное дежурство рядом с тяжёлым · снижение высоты в горах.

Введение препаратов, ИВЛ мешком, воздуховод, декомпрессия пневмоторакса — это уже за рамками Перечня первой помощи 220н: делать только при соответствующей подготовке, оснащении и по указанию врача. Для первой помощи — боковое положение, контроль ДП, эвакуация, дежурство рядом.

Оксигенация (SpO₂)

Нужен пульсоксиметр. Норма — 96–98 %.
Показания зависят от высоты.
Дешёвые пульсоксиметры могут «безбожно врать».
Угарный газ даёт 100 % — прибор не отличает карбоксигемоглобин.

Высота, м	0	1500	3000	4500	6500	7000	9000
SpO₂, %	96–99	94	90	82	65	60	50

Пульс — ЧСС

Пульс — толчкообразные колебания стенок артерий, связанные с сердцебиением.
Норма (курс): 60–80 (если не спортсмен). Брадикардия — ниже 60, тахикардия — выше 80.
Характеристики: частота, ритмичность, наполнение, напряжённость.
На лучевой артерии прощупываем тремя пальцами (указательный, средний, безымянный).

Измерения

Два измерения: радиальная (лучевая) и сонная артерии.
Пульс на лучевой обычно исчезает при падении давления ниже 90/60.
Проверяем пульс на раненой или шинированной конечности (ниже травмы).
Пульсоксиметр — не панацея, обязателен контроль руками.

Где искать пульс

Точки пульса

Сонная · лучевая · бедренная артерии · тыльная сторона стопы · задняя большеберцовая артерия (за внутренней лодыжкой).

Возможные выводы

Что видим	Что может быть
Пульс чаще + давление падает	Внутреннее кровотечение или неостановленное наружное
Пульс реже + давление растёт	Отёк мозга, остановка сердца, кома
Нет пульса на конечности	Сосуды пережаты травмой; давление упало до исчезновения пульса
—	Обострение заболевания
—	Пропущенная травма груди, пневмоторакс

Решения: экстренная эвакуация · консультация с врачом · ревизия повязок и жгутов · повторный осмотр на травмы · повторное шинирование.

Норма пульса по возрасту (для общего развития)

Возраст	Пульс	Возраст	Пульс
0–1 мес	110–170	8–10 лет	70–110
1–12 мес	100–160	10–12 лет	60–100
1–3 года	95–155	12–15 лет	55–95
4–6 лет	85–125	15–50 лет	60–80
6–8 лет	80–120	50–60 лет	65–85
		60–80 лет	70–90

Артериальное давление

Причины изменения:

Пониженное — внутреннее кровотечение, переохлаждение, заболевание, обезвоживание, переутомление.
Повышенное — гипертоническая болезнь, похмелье, болезни почек, приём лекарств, избыток солёной пищи.
И то и другое — нерациональный приём лекарств или «народной медицины».

Тонометр: вещь полезная, но тяжёлая; нужно уметь пользоваться и интерпретировать; только ручной!

Решения:

Само по себе изменение давления — ещё не повод для паники и эвакуации.
Снижение без травмы и без плохого самочувствия — кофе, сладкое, отдых, наблюдение.
Повышение — консультация с врачом, препараты, снижающие давление.

Норма АД по возрасту, мм рт. ст.

Возраст	Минимум	Среднее	Максимум
20–24	108/75	120/79	132/83
25–29	109/76	121/80	133/84
30–34	110/77	122/81	134/85
35–39	111/78	123/82	135/86
40–44	112/79	125/83	137/87
45–49	115/80	127/84	139/88
50–54	116/81	129/85	142/89
55–59	118/82	131/86	144/90
60–64	121/83	134/87	147/91

Кожа

В норме	«Так себе»
Розовая, тёплая, упругая, эластичная	Бледная, холодная, липкая, горячая, сухая, с сыпью, синюшная, отёчная

Цвет — возможные причины:

Бледная: переохлаждение, кровотечение, «бледная» лихорадка, сниженное давление.
Красная: лихорадка, перегрев, солнечный ожог, высокое давление, отравление угарным газом.
Синюшная (цианоз): гипоксия при недостаточности кровообращения, травмы грудной клетки, нарушение дыхания, отёк лёгких.
Желтушная кожа и слизистые: нарушение работы печени.

Сухая или влажная:

Эластичность кожи — тест на обезвоживание: берём кожу в складку двумя пальцами; в норме складка быстро исчезает, при обезвоживании долго не расправляется.
Влажная кожа — при лихорадке или кровопотере.

Сыпь: аллергия, заболевание, раздражение, укусы насекомых, вирусная инфекция. Внезапная сыпь — повод выяснить причину и понять, можно ли решить проблему на месте.

Температура

Количественная оценка и контроль состояния; активность воспаления; выявление жизнеугрожающих состояний: переохлаждение, перегрев, экстремальный воспалительный процесс.

Проверь себя

Расшифруй SAMPLE.

Symptoms, Allergies, Medications, Past history, Last oral intake, Events.

Расшифруй OPQRST.

Onset (начало), Provoke/Palliate (что усиливает/облегчает), Quality (характер), Radiation (куда отдаёт), Severity (сила 0–10), Timing (постоянная или приступами, как давно).