Занятие 28.09 — шок, раны, повязки

М4

Главное за занятие

Внутреннее кровотечение не видно — ориентируемся на механизм травмы, боль, бледную холодную липкую кожу.
Признаки шока: слабость, жажда, бледная холодная липкая кожа, частый пульс, частое дыхание.
Шок с внутренним кровотечением — «хватать и бежать»: на месте его не вылечить.
Капилляры: нажать 5 с — норма до 2 с.
Быстрый осмотр на кровотечения: шея — подмышки — пах — колени, 2–3 секунды.
Повязки — только на открытую рану, плотные, но не сдавливающие.

Внутренние кровотечения и шок

Внутренние кровотечения

Опасность: незаметны · могут маскироваться травмами · трудно оказать помощь.

Ориентируемся на: механизм травмы · жалобы на боль · бледность кожных покровов · холодную липкую кожу.

Где теряется кровь скрыто: грудная клетка, живот, таз, бёдра.

Признаки шока

Слабость и головокружение.
Жажда.
Бледная холодная кожа.
Тахикардия — частый пульс.
Потливость — липкая кожа.
Тахипноэ — частое дыхание.

Что такое шок

Критическое снижение кровоснабжения жизненно важных тканей.
Кислорода не хватает для аэробного метаболизма.
Переход на анаэробный метаболизм → больше углекислого газа, растут лактаты в крови.
Если причину не устранить — полиорганная недостаточность.

Механизмы шока

Тип	Причина
Гиповолемический	Потеря жидкости (кровопотеря, обезвоживание)
Распределительный (дистрибутивный)	Анафилаксия; бактериальная инфекция (септический, токсический шок); нейрогенный (травма спинного мозга); отравление нитратами, опиоидами, адреноблокаторами
Кардиогенный и обструктивный	Первичное поражение сердца или механические факторы, мешающие заполнению/опорожнению сердца и магистральных сосудов (напр. напряжённый пневмоторакс)

Развитие шока

Компенсированный: централизация кровообращения, ЧСС растёт, АД в норме.
Декомпенсированный обратимый: АД падает (систолическое — первым), оксигенация может упасть, тахикардия, тахипноэ, синдром белого пятна.
Необратимый: брадипноэ, аритмии, отказ органов, бледная холодная липкая кожа.

Нормальное давление не исключает шок — на первой стадии оно держится за счёт частого пульса.

Кровопотеря (классы ATLS)

	Класс I	Класс II	Класс III	Класс IV
Потеря крови	до 750 мл (до 15 %)	750–1500 мл (15–30 %)	1500–2000 мл (30–40 %)	более 2000 мл (более 40 %)
Пульс, уд/мин	норма / чуть выше	более 100	более 120	более 140
ЧДД, в мин	норма	20–30	30–40	более 35
Систолическое АД	норма	норма	снижено	сильно снижено
Диурез, мл/ч	норма	20–30	5–15	минимальный

Шоковый индекс Альговера

ШИА = ЧСС / систолическое АД, в норме ≈ 0,5.

ШИА	Кровопотеря
до 1	норма
0,9–1,2	~20 % ОЦК
1,3–1,4	~30 % ОЦК
1,5 и выше	~40 % ОЦК

Пример: пульс 120, давление 100/70 → ШИА = 1,2 → около 20 % ОЦК.

Что делать? Хватать и бежать!

Поиск и устранение причины шока (кровопотеря и т. п.).
Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Борьба с гипотермией — утепление.
Транспортировка.
Применение кислорода, инфузия (уровень медиков).

Начало осмотра (повторение)

Безопасность (5 пунктов) и общее впечатление.
Сознание (AVPU).
Дыхание, дыхательные пути.
Оценка кровообращения: пульс (центральный и радиальный) · кожные покровы · скорость наполнения капилляров · осмотр на кровотечения и остановка.

Безопасность	Впечатление
Мне безопасно?	Формируется сразу
Сколько пострадавших?	Оценивается отсутствие кровотечений
Пострадавшему безопасно?	Пол, возраст, комплекция, поза (активная/пассивная), движения, цвет кожи
Что случилось?	Интуитивная оценка
Есть ли у меня ресурсы, и какие?

Оценка кожных покровов

Цвет: бледный, розовый, красный, синий.
Температура: тёплые, холодные, горячие.
На ощупь: липкая, сухая, влажная.

Скорость наполнения капилляров

Замедленное наполнение капилляров кожи после сдавления.
Нажимаем 5 секунд на лоб, грудную клетку или ноготь.
Норма — восстановление за 2 секунды; дольше — не норма.
Косвенный способ определить снижение давления при травме (на холоде менее надёжен).

Быстрый осмотр на катастрофические кровотечения

2–3 секунды, в перчатках.
Цель — найти кровотечение; одежду расстегнуть.
Шея — подмышки — пах — колени (места крупных сосудов), смотрим на перчатки.
Нашли — останавливаем.

Наружные кровотечения и раны

Прямое давление на рану

Можно подручными средствами.
Способ остановки кровотечения до медпомощи — временная мера до появления штатных средств.
При мелких ранах — самостоятельный способ остановки.

Давящая повязка

Основной способ остановки наружного кровотечения.
Принцип: давление плотным валиком на рану, без пережатия кровотока в конечности.

Рану должно быть видно!

Повязки не накладываются на одежду.
Снять верхнюю одежду; разрезать, если необходимо.
Ножницы — желательно специальные (атравматические).

Принципы обработки ран

Рана не стерильна по определению.
Промывание при необходимости — чистой водой или хлоргексидином.
Нельзя: жирные мази, спиртосодержащие препараты, порошки и пр.
Нельзя: вату и ворсистые материалы.
Рана должна быть закрыта повязкой (бинтовой, пластырной, готовой, ППИ).

Правила наложения повязок

Удобно пострадавшему — и (по возможности) спасателю.
Повязка — на голую кожу.
Ширина бинта — по диаметру раненой части тела.
На рану — салфетка, потом повязка.
Плотная, но не сдавливающая; комфортная; гладкая, без торчащих элементов.
Бинт раскатываем по коже с небольшим натяжением.
Держим правильно, отматываем не более 10 см от поверхности тела.

Виды повязок: принципиальные отличия

Повязка	Назначение
Давящая	Остановка кровотечения
Ожоговая	Мягкая: плёнка, гелевые салфетки
Окклюзионная	Не пропускает воздух (проникающая рана груди)
Влажная	На слизистые и отломки костей
Обычная	Во всех остальных случаях

Раны головы и лица

Выглядят страшно, бросаются в глаза.
Могут скрывать более серьёзные проблемы.
Кровотечения обильные, но редко угрожают жизни.
Угроза проходимости дыхательных путей.
Выпавшее глазное яблоко не вправлять.

Повязка «чепец»

Повязка чепец

Отрезок бинта через темя (концы-завязки под подбородком держит пострадавший/помощник), основным бинтом ходы вокруг головы, на каждой «завязке» перекидываем бинт и закрываем свод черепа; в конце завязки завязываются под подбородком.